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脳深部刺激療法（DBS）の進歩

パーキンソン病に対するDBSは本邦で2000年に保険適用となった20年以上の歴史のある治療法です。当初は精神症状や認知症状の出現が問題視されていましたが、運動や精神をつかさどる神経核の局在が明確化したことや長期経過の報告が登場してくる中で、安全性・効果ともにすぐれた治療法として認識されるようなりました。近年、DBSにおいては脳を刺激するリード電極に指方向性を持たせることが可能となるDirectional lead（図1）や留置電極内での微小な脳活動（LFP: Local Field Potential）を記録し、その波長に合わせて刺激の調整を行う（aDBS: adaptive DBS）ことが可能になりました。DBSではパーキンソン病の運動症状を改善させる刺激部位だけではなく、周辺部位に刺激が及んでしまうことで刺激誘発性の副作用（錐体路障害や精神症状など）が出現することがあります。Directional leadを使用することで、運動症状を改善させる部位に限局的に刺激を与えることが可能となり、副作用の軽減を図ることが可能となります。また、パーキンソン病ではLFPで記録されるβ（ベータ）帯域と運動緩慢、筋強剛が強く関連することが報告されており、β帯域を検出し、それに合わせて刺激を調整することで、運動症状のより良い改善が期待されています。他にも、術後に最も良い刺激部位、刺激強度を決めるために全電極で刺激を行い、症状の変化を確認するMonopolar review（モノポーラーレビュー）が行われますが、検査に時間がかかることが問題となっていました。近年、画像から最良の刺激部位を推察する方法(バーサイスDBSシステム、図2)が登場し、従来1時間以上かかっていた検査が数十分で可能となり、刺激効果も同等であるという報告がなされています。

レボドパ・カルビドパ配合経腸用液療法（LCIG）の進歩

LCIGはゲル状になったレボドパ製剤（レボドパ・カルビドパ水和物配合剤）を胃ろうから挿入したチューブを通して空腸に持続的に投与する治療です。本邦では2016年に承認されました。レボドパの吸収部位に持続的に投与することで、ウェアリングオフ現象やジスキネジアの改善が期待できる治療法ですが、従来使用されていたチューブでは腸管内でチューブが絡まったり折れてしまう（キンク）、体の外でチューブの亀裂や接続部のゆるみが生じて液漏れが起きてしまうなどのチューブトラブルが多いことが問題となっていました。これらのチューブトラブルの頻度を減らすべく、2020年に新チューブが登場しました。従来型のチューブは先端が約360度、造影非対応でしたが、新チューブではチューブ先端が約270度になり造影対応にもなることで、胃カメラを使用せずにチューブ交換を行うことができるようになりました（図3）。その後2度の改良が重ねられ、最新のチューブはよりチューブトラブルが少ないものになっています。

ホスレボドパ・ホスカルビドパ水和物持続皮下注射療法（CSCI）の登場

CSCIはレボドパ・カルビドパのプロドラッグ（体内で代謝されてから作用を及ぼすタイプの薬）であるホスレボドパ・ホスカルビドパ水和物を体外のポンプで持続的に皮下注射する治療法です。（図4）2022年12月に承認を受け、2023年5月より使用可能となりました。レボドパ製剤をポンプの力で持続的に投与するという点ではLCIGと共通していますが、CSCIは24時間投与であること（LCIGは16時間投与）、皮下注射なので手術が不要であることが特徴です。持続的に投与することでウェアリングオフ現象やジスキネジアが軽快することが期待され、海外の研究ではウェアリングオフ現象や生活に支障をきたすジスキネジアが3時間程度減少することが示されています。（M.J. Soileau et al. Lancet Neurol 2022、Jason Aldred et al. Neurol Ther 2023）24時間の持続投与が可能であるため、チューブの洗浄処置が不要なだけではなく、内服薬などではカバーしづらい夜間や起床時の症状の改善に寄与できる可能性があります。一方、皮下注射であるため皮膚の発赤、炎症などには注意が必要です。

デバイス補助療法は適切な患者さんに適切なタイミングで行うことで、内服薬ではコントロールが困難なウェアリングオフ現象、ジスキネジアといった運動合併症やドパミン反応性の症状を改善しうる治療法です。より幅広い患者さんに、より多い選択肢と治療効果を提供できるよう引き続きの発展が期待されます。