パーキンソン病に対する
デバイス補助療法の進歩
パーキンソン病の治療には薬物療法のほかに、機械を用いることで症状の日内変動(ウェアリングオフ現象)やジスキネジアを緩和することができるデバイス補助療法(DAT: device aided therapy)があります。パーキンソン病に対するDATとしては脳深部刺激療法(DBS: deep brain stimulation)、レボドパ・カルビドパ配合経腸用液療法(LCIG: Levodopa-carbidopa continuous infusion gel therapy、デュオドーパ®)、ホスレボドパ・ホスカルビドパ水和物持続皮下注射療法(CSCI: Continuous subcutaneous infusion、ヴィアレブ®)、アポモルヒネ皮下注射(アポカイン®)が本邦では承認されており、当院でもこれらの治療を受けることができます。デバイス補助療法の多くは近年開発されたものですが、日々進歩を遂げています。今回、デバイス補助療法の進歩ついて紹介致します。
脳深部刺激療法(DBS)の進歩
パーキンソン病に対するDBSは本邦で2000年に保険適用となった20年以上の歴史のある治療法です。当初は精神症状や認知症状の出現が問題視されていましたが、運動や精神をつかさどる神経核の局在が明確化したことや長期経過の報告が登場してくる中で、安全性・効果ともにすぐれた治療法として認識されるようなりました。近年、DBSにおいては脳を刺激するリード電極に指方向性を持たせることが可能となるDirectional lead(図1)や留置電極内での微小な脳活動(LFP: Local Field Potential)を記録し、その波長に合わせて刺激の調整を行う(aDBS: adaptive DBS)ことが可能になりました。DBSではパーキンソン病の運動症状を改善させる刺激部位だけではなく、周辺部位に刺激が及んでしまうことで刺激誘発性の副作用(錐体路障害や精神症状など)が出現することがあります。Directional leadを使用することで、運動症状を改善させる部位に限局的に刺激を与えることが可能となり、副作用の軽減を図ることが可能となります。また、パーキンソン病ではLFPで記録されるβ(ベータ)帯域と運動緩慢、筋強剛が強く関連することが報告されており、β帯域を検出し、それに合わせて刺激を調整することで、運動症状のより良い改善が期待されています。他にも、術後に最も良い刺激部位、刺激強度を決めるために全電極で刺激を行い、症状の変化を確認するMonopolar review(モノポーラーレビュー)が行われますが、検査に時間がかかることが問題となっていました。近年、画像から最良の刺激部位を推察する方法(バーサイスDBSシステム、図2)が登場し、従来1時間以上かかっていた検査が数十分で可能となり、刺激効果も同等であるという報告がなされています。
図1.Dilectional leadの刺激の様子
レボドパ・カルビドパ配合経腸用液療法(LCIG)の進歩
LCIGはゲル状になったレボドパ製剤(レボドパ・カルビドパ水和物配合剤)を胃ろうから挿入したチューブを通して空腸に持続的に投与する治療です。本邦では2016年に承認されました。レボドパの吸収部位に持続的に投与することで、ウェアリングオフ現象やジスキネジアの改善が期待できる治療法ですが、従来使用されていたチューブでは腸管内でチューブが絡まったり折れてしまう(キンク)、体の外でチューブの亀裂や接続部のゆるみが生じて液漏れが起きてしまうなどのチューブトラブルが多いことが問題となっていました。これらのチューブトラブルの頻度を減らすべく、2020年に新チューブが登場しました。従来型のチューブは先端が約360度、造影非対応でしたが、新チューブではチューブ先端が約270度になり造影対応にもなることで、胃カメラを使用せずにチューブ交換を行うことができるようになりました(図3)。その後2度の改良が重ねられ、最新のチューブはよりチューブトラブルが少ないものになっています。
新旧チューブ ピッグテールの違い
図3. レボドパ・カルビドパ配合経腸用液療法チューブの進歩
ホスレボドパ・ホスカルビドパ水和物持続皮下注射療法(CSCI)の登場
CSCIはレボドパ・カルビドパのプロドラッグ(体内で代謝されてから作用を及ぼすタイプの薬)であるホスレボドパ・ホスカルビドパ水和物を体外のポンプで持続的に皮下注射する治療法です。(図4)2022年12月に承認を受け、2023年5月より使用可能となりました。レボドパ製剤をポンプの力で持続的に投与するという点ではLCIGと共通していますが、CSCIは24時間投与であること(LCIGは16時間投与)、皮下注射なので手術が不要であることが特徴です。持続的に投与することでウェアリングオフ現象やジスキネジアが軽快することが期待され、海外の研究ではウェアリングオフ現象や生活に支障をきたすジスキネジアが3時間程度減少することが示されています。(M.J. Soileau et al. Lancet Neurol 2022、Jason Aldred et al. Neurol Ther 2023)24時間の持続投与が可能であるため、チューブの洗浄処置が不要なだけではなく、内服薬などではカバーしづらい夜間や起床時の症状の改善に寄与できる可能性があります。一方、皮下注射であるため皮膚の発赤、炎症などには注意が必要です。
デバイス補助療法は適切な患者さんに適切なタイミングで行うことで、内服薬ではコントロールが困難なウェアリングオフ現象、ジスキネジアといった運動合併症やドパミン反応性の症状を改善しうる治療法です。より幅広い患者さんに、より多い選択肢と治療効果を提供できるよう引き続きの発展が期待されます。
最終更新日:2023年12月
文責:慶應義塾大学病院パーキンソン病センター
パーキンソン病療養指導士とは
パーキンソン病患者さんに対する多職種連携チーム医療
近年、パーキンソン病に対する多職種連携チーム医療の必要性が非常に高まっています。その背景には、運動症状のみならず非運動症状を含めた多彩な症状の包括的把握と対応の必要性、患者さん毎に適した医療(テーラーメイド医療)の提供の必要性、デバイス補助療法を含めた治療の複雑化、多彩な課題を抱える高齢のパーキンソン病患者さんに対する全人的ケア・医療の提供の必要性といったことがあります。
パーキンソン病は従来、運動緩慢(動作が遅い、小さい)、静止時振戦(じっとしている時にふるえる)、筋強剛(こわばり)、姿勢保持障害(咄嗟の一歩が出ず転びやすい)に代表される運動症状を呈する疾患と考えられてきましたが、近年は精神症状、自律神経障害、感覚症状、睡眠障害など多彩な非運動症状も呈することが明らかになってきました(図1)。
パーキンソン病患者さんの生活の質向上のためにはこれらの多彩な症状を適切に把握し対処する必要がありますが、医師の診察だけでは充分ではないケースが多いです。また、多くの患者さんが多種類の抗パーキンソン病薬を複数回内服しており、薬を正しく服用、使用するためには色々なサポートが必要です。近年、デバイスを用いた治療(device aided therapy: DAT)として脳深部刺激療法(DBS)の他に、レボドパ/カルビドパ配合経腸用液療法(デュオドーパ®)、ホスレボドパ/ホスカルビドパ水和物配合剤持続皮下注(ヴィアレブ®)が登場しましたが、これらを安心・安全に導入し、長期間継続していくためには多職種からなるチームで取り組むことが非常に重要です。また、急増している高齢パーキンソン病患者さんが抱える課題はパーキンソン病自体の症状のみならず、加齢に伴う症状や独居などの社会的問題など非常に多岐にわたり、これらの多様な課題に対処していくためには医師のみの力では充分ではありません。
図1. パーキンソン病の症状
(KOMPAS 慶應義塾大学病院医療・健康情報サイト
https://kompas.hosp.keio.ac.jp/contents/medical_info/presentation/202305.htmlから引用)
パーキンソン病療養指導士とは
パーキンソン病患者さんに対する診療チームのメンバーには、医師、看護師、リハビリテーションスタッフ(理学療法士・作業療法士・言語聴覚士)、薬剤師、管理栄養士、臨床心理士、医療ソーシャルワーカーなどが含まれますが、近年は患者さんやご家族もチームメンバーとなり、様々な意思決定に一緒に関与するチーム医療(患者さん参加型のチーム医療)の在り方も提唱されています(図2)1)。
パーキンソン病患者さんに対するチームの中心として海外で活躍しているのがパーキンソン病ナース(PDナースもしくはPD nurse specialist)と呼ばれる方々です。PDナースはパーキンソン病に関して豊富な知識と経験を有し、パーキンソン病患者さんの診療において多彩な専門的役割を果たす専門看護師さんのことです。海外にはしっかりとしたトレーニングコースが用意され、PDナースが正式な資格として認められている国もあります2)。日本でも看護師さん向けの研修会(PDナース研修会)が日本パーキンソン病・運動障害疾患学会(MDSJ)主催で2016年から全国各地で定期的に開催されてきました。たしかに、看護師さんにはチーム医療の調整役として中心的な役割が期待されていますが、最適な多職種連携チーム医療を実現するためには幅広い専門知識、豊富な経験をもった様々な医療職種の育成が重要なことは言うまでもありません。そこで、2022年4月からPDナース研修会はPDナース・メディカルスタッフ研修会に生まれ変わり、受講対象者は看護師さんだけではなく、薬剤師さん、リハビリスタッフ、管理栄養士さん、介護福祉士さん、ケアマネージャーさん、社会福祉士さん、臨床心理士さん、その他パーキンソン病患者さんの診療・看護・介護に関わる仕事に就いている全ての方々になりました。本研修会を修了し、最後に行われる試験に合格すると、MDSJ認定のパーキンソン病療養指導士の資格を得ることができます。年4回開催されている研修会は非常に人気が高く、2024年11月現在、すでに認定者は1000名を越え日本全国で活躍されています。職種も看護師さん、リハビリスタッフ、薬剤師さん、介護職員などを中心に非常に多岐に渡っています。パーキンソン病療養指導士を取得された方にはパーキンソン病の症状、治療についてよく理解し、各々の患者さん毎に必要な療養指導(セルフマネジメント支援)を実施すること、各々の専門職が持つ専門知識と技術を活用しながら療養指導を行うこと、医療機関および地域医療において、他の医療職と連携しながらチーム医療を推進すること、患者さん中心・患者さん参加型のチーム医療においてリーダーシップを発揮することが期待されています。
慶應義塾大学病院パーキンソン病センターの実務責任者である関医師はオーストリアに留学中にPDナースと共に働く機会があり、その重要性を認識しました。帰国後はパーキンソン病診療における多職種連携チーム医療の重要性、ことにPDナースを中心とする専門的なメディカルスタッフ育成の必要性を学会・研究会などで積極的に発信しています。2024年11月現在、慶應義塾大学病院パーキンソン病センターにはパーキンソン病療養指導士の資格を持つメディカルスタッフが14名おり、医師と共に診療にあたっています。職種も病棟・外来看護師さん、薬剤師さん、リハビリスタッフ、臨床心理士さんと多岐に渡っており患者さんの多様な課題に対応できる体制を整えています。
図2. 患者さん中心のチームと患者さん参加型のチーム
参考文献
- 1)Karazivan P, Dumez V, Flora L, Pomey MP, Del Grande C, Ghadiri DP, et al. The patient-as-partner approach in health care: a conceptual framework for a necessary transition. Acad Med. 2015;90(4):437-41.
- 2)関 守信. Parkinson病ナースの役割と海外の現状. 神経治療学. 2021;38(4):459-63.
最終更新日:2024年12月
文責:慶應義塾大学病院パーキンソン病センター
パーキンソン病のリハビリテーション
パーキンソン病患者さんに対する
リハビリテーション
パーキンソン病は、運動緩慢(動作が遅い、小さい)、静止時振戦(じっとしている時に手足が震える)、筋強剛(筋肉のこわばり)などの運動症状を主症状とする進行性の神経変性疾患です。病気が進行すると、歩行障害やバランス障害が現れ、転倒のリスクが高まることがあります。また、運動症状だけでなく、精神症状、睡眠障害、自律神経障害、感覚障害、疲労などの多彩な非運動症状も見られ、これらも患者さんの生活の質(QOL)を低下させます。近年、こうした症状の改善や予防において、リハビリテーションが重要な役割を果たすことが注目されています。多くの研究から、運動習慣をもつこと、適切なリハビリテーションが運動症状や非運動症状の改善、さらには生活の質の向上に寄与することが明らかになっています。また、病気が進行して開始するのではなく、病初期から行うことが推奨されています(Okun MS, et al. JAMA. 2017)。しかし、専門的なリハビリテーションを受けられる施設が必ずしも身近にあるとは限りません。そこで、今回、患者さんご自身が取り組みやすい運動として太極拳をご紹介すると共に、当院が行っているオンラインリハビリテーションのご紹介をいたします。
太極拳
a.太極拳の効果
太極拳は、古代中国で生まれた伝統的な運動で、現在では世界中で「Tai Chi」として親しまれています。この運動は、ゆっくりとした動きと深い呼吸を組み合わせた有酸素運動であり、体を柔らかくひねる動きや関節をリラックスさせるストレッチのような効果もあります。パーキンソン病患者さんに対する太極拳の効果として、脳機能ネットワークや神経伝達物質代謝などの改善を介して、歩行能力およびバランス能力の向上が報告されています(Li F, et al. N Engl J Med. 2012, Li G, et al. Transl Neurodegener. 2022)。また、近年の研究では、太極拳がパーキンソン病の運動機能の改善だけでなく、認知機能を向上させる可能性があることが報告されています。下記に示した研究では、パーキンソン病患者さんに週に2回(1回60分)の太極拳トレーニングを行った結果、認知機能が向上したという結果が得られています(図-1)。また、日中の眠気が軽減されるなど、非運動症状にも効果が期待できることが示されています。

(Li G, et al. Parkinsonism Relat Disord. 2024 一部改変)
b.身近に始められる太極拳
太極拳は、特別な設備や機器を必要としないため、気軽に始められる運動の一つで、最近では、地域の区民センターやスポーツセンター、ジムなどで太極拳教室が開かれていることも多いです。専門的なリハビリテーション施設が近くにない場合でも、太極拳を取り入れることで、運動症状や非運動症状の改善が期待できます。また、太極拳はゆっくり行う動作が多く、転倒や痛みの出現のリスクが低いため、パーキンソン病患者さんにとっても、取り組みやすい内容であるともいわれています。
オンラインリハビリテーション
(オンライン体操教室)
a.オンラインリハビリテーションとは
慶應義塾大学病院パーキンソン病センターでは通院して行う対面でのリハビリテーションに加え、オンラインリハビリテーション(オンライン体操教室)にも力を入れています。オンラインリハビリテーションとは、自宅でインターネットを通じてPC、タブレット、携帯電話などで参加できるリハビリテーションのことです。2022年4月から週2回、1回40分のライブ配信で行っています。Zoom meetingを用い、事前に撮影したリハビリテーションコンテンツを共有しながら行っています(図-2)。リハビリテーションの内容は、座って行う運動を中心に、脳トレやリズム運動、発声・飲み込みの体操などを行います。さらに医師やセラピストからのミニレクチャーも含んでおり、盛りだくさんの内容となっています。2024年11月までにすでに約240回開催しており、毎回60名程度の患者さんが参加してくださっています。

リハビリテーションコンテンツ例
このような取り組みを行うきっかけになったのがCOVID-19の流行です。コロナ禍で多くのパーキンソン病患者さんが対面でのリハビリテーション、運動をする機会が減ってしまったことへの対策として、2022年4月から開始しました。現在、COVID-19流行は落ち着き、多くのPD患者さんはリハビリテーションする機会・場を取り戻していますが、オンラインリハビリテーションは、従来の通院、通所、訪問によるリハビリテーションとは異なる新たなリハビリテーションの場としての意義があると考え我々は継続しています。
b.オンラインリハビリテーションの効果
オンラインリハビリテーションを含む遠隔リハビリテーションは、コロナ禍により、海外を中心に急速に普及し、近年では有効性を示すエビデンスも蓄積されてきています。しかし、パーキンソン病患者さんに対する遠隔リハビリテーションの検討はまだ少なく、特に集団で行われているものの検証は極めて少数に限られます。我々はオンラインリハビリテーションの満足度、実用性、有効性を開始6ヶ月後にアンケート調査し、その結果を英文誌に報告しました(Okusa S, Saegusa H, Seki M, et al. J Rehabil Med. 2024)。91.1%の参加者がオンラインリハビリに満足、91.9%が運動習慣の獲得に役立っていると回答しました。手足の動きへの好影響(ADLの改善)は50%にとどまりましたが、71.4%が気持ちの健康(emotional well-being)に良い効果があった(気持ちが明るくなった)と実感し、73.2%が同じ疾患を患っている患者さんと一緒に皆でリハビリを行うことに好印象を持っていることが分かりました。一人だけでやると続けられないけれど、同じ病気を持つ仲間数十人と一緒であればやる気も出るし継続できる!という参加者の気持ちが表れたアンケート結果かと考えています。今後も長期的な視点で効果の検証を行っていく予定です。
当院で行っているオンラインリハビリテーションは、当院および関連施設に通院中のパーキンソン病患者さんが対象になります。また、参加できない患者さんもいらっしゃいます。